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Adénome Prostate

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Adénome Prostate

La prostate est une glande masculine située sous la vessie, dont la fonction est la production d’une partie du liquide séminal. Elle forme une sorte de manchon autour de l’urèthre, de la taille d’une châtaigne. Ainsi, pour sortir de la vessie, l’urine passe t-elle à travers la prostate, par le canal de l’urètre, qui parcourt ensuite la verge, jusqu’au méat urétral.

Adénome Prostate

Descriptif de la pathologie

L’adénome de prostate (appelé hypertrophie bénigne de la prostate) est une tumeur bénigne très fréquente qui touche, à des degrés divers, la presque totalité des hommes le plus souvent après 50 ans.
Avec l’âge, la prostate se modifie en grossissant et devenant moins souple. Par sa position, elle peut entraîner un inconfort et une gêne au moment d’uriner.

Épidémiologie

À l’approche de la cinquantaine, de nombreux hommes sont concernés par les troubles urinaires consécutifs à un adénome de la prostate. Près de 100 000 nouveaux hommes se plaignent chaque année de troubles urinaires pouvant être en rapport avec cette maladie.

En France, près de 2 millions d’hommes ont des troubles urinaires et la moitié d’entre eux est traitée médicalement pour son adénome. En moyenne, un homme sur 10 bénéficiera d’un traitement chirurgical de son adénome.

Signes

Ils résultent de l’obstacle créé sur la voie urinaire, soit par un phénomène d’obstruction urinaire, soit par l’irritation vésicale qu’elle entraîne.

Symptômes obstructifs

Ralentissement de la force du jet (dysurie), gouttes retardataires, difficulté au déclenchement et utilisation de la poussée abdominale. Le stade ultime est marqué par le blocage complet des urines ou rétention urinaire.

Symptômes irritatifs

Souvent plus précoces : augmentation de la fréquence (pollakiurie, surtout nocturne) des mictions sans augmentation de la quantité émise, apparition d’urgence mictionnelle (urgenturie), parfois une hématurie (sang dans les urines)
La sévérité des troubles n’est pas toujours en rapport avec la variation du volume prostatique. Ceci explique que vous pouvez avoir une prostate de volume normal et des troubles urinaires importants ou une prostate volumineuse et peu ou pas de troubles.
Rarement, il peut exister des complications liées à cet adénome, telles que la rétention urinaire, l’infection, la présence de calculs dans la vessie, la dilatation des reins.
Il est parfois noté une modification de la sexualité chez les patients ayant des troubles urinaires modérés ou sévères.

 

Adénome Prostate

Diagnostic de la pathologie

Il repose sur l’interrogatoire qui analysera l’importance des signes décrits précédemment. Il est nécessaire de réaliser un toucher rectal afin d’apprécier la prostate (taille, consistance, régularité).
Lorsqu’il y a lieu d’envisager un dépistage du cancer de la prostate, après avoir informé le patient des conséquences, un dosage du PSA est réalisé. Parfois un dosage de la créatininémie est demandé pour connaître la fonction rénale.
La débitmétrie est utilisée par l’urologue pour apprécier objectivement la qualité du jet urinaire.

Une échographie de la vessie et des reins est indiquée pour étudier le retentissement sur la vessie (parois épaissies, résidu post mictionnel) et le haut appareil (dilatation rénale). Une échographie de la prostate est indiquée pour mesurer le volume prostatique en cas de traitement chirurgical.

Adénome Prostate

Traitement de la pathologie

Votre médecin généraliste vous prend en charge dans un premier temps. Si votre adénome est compliqué ou résiste au traitement médical, il demandera l’avis d’un urologue.
Il faut en effet distinguer :

  • l’adénome symptomatique non compliqué qui requiert un suivi et un traitement médical voire chirurgical en cas d’échec,
  • l’adénome symptomatique et/ou compliqué pour laquelle un traitement médical ou chirurgical est nécessaire.

Le médecin généraliste et/ou l’urologue vous présenteront les bénéfices et les risques des options thérapeutiques envisageables en fonction du degré de gêne, des risques et coûts des différents traitements.

Le traitement médical

Il existe 3 classes de traitement pour l’adénome :

  • la phytothérapie, qui agissent comme décongestionnant pelvien, sans effet secondaire.
  • les alpha bloquants (Alfuzosine, Silodozine, Tamsulosine) qui favorisent le relâchement du col de la vessie avec des risques de troubles de l’éjaculation et d’hypotension artérielle.
  • les inhibiteurs de la 5 alpha réductase (Finastéride, Dutastéride) qui diminuent le volume prostatique avec des risques sur l’érection et la libido et une modification du PSA.

Chacune de ces 3 classes possède une efficacité satisfaisante malgré des mécanismes d’action différents. L’objectif du traitement est la réduction des symptômes et l’amélioration de la qualité de vie (réduction de la gêne liée aux signes urinaires). Il faut parfois changer de traitement ou associer 2 classes différentes avant de trouver le traitement qui vous convient.

 

Adénome Prostate

Chirurgie

La chirurgie se justifie en cas d’échec du traitement ou de complications. Son objectif est de réduire mécaniquement le volume de l’adénome. Plusieurs techniques sont utilisées : soit par voie endoscopique (résection bipolaire, vaporisation Laser), soit plus rarement par voie chirurgicale par énucléation de l’adénome.

– la résection prostatique

– la vaporisation Laser

– l’adénomectomie chirurgicale

L’intervention

L’intervention qui vous est proposée s’appelle une adénomectomie par voie sus pubienne. Elle nécessite une incision cutanée de quelques centimètres au dessus du pubis. Il faut y recourir pour enlever les gros adénomes (>80 grammes). Ici la résection endoscopique peut devenir dangereuse car trop longue.

Préparation à l’intervention

Une échographie de la prostate est habituellement demandée pour vérifier le volume de la prostate et l’aspect de la vessie.
Un bilan sanguin, une analyse d’urines sont réalisés avant l’intervention. Une infection urinaire non traitée pourrait conduire à repousser la date de votre opération.
Si vous prenez des anti-agrégants plaquettaires (Aspégic, Plavix, Pravadual), des anti-coagulants (Préviscan, Sintron), il faut bien sûr le signaler. La prise de ces médicaments sera nécessairement modifiée en concertation avec cardiologue et anesthésiste. D’autres produits anticoagulants vous seront éventuellement prescrits en relais de votre traitement habituel.

Principe de l’intervention

Cette intervention consiste à retirer la totalité de l’adénome. C’est une énucléation, faite soit en incisant directement la capsule prostatique, soit en passant par la vessie. La coque prostatique est laissée en place.

Technique opératoire

Le type d’anesthésie sera décidé au cas pas cas, en fonction des éléments de votre dossier médical, au moment de la consultation d’anesthésie. Dans le cas présent, il est possible d’intervenir sous anesthésie loco régionale (rachi-anesthésie, injection de produits anesthésiques par ponction lombaire), ou sous anesthésie générale.
En cas de rachi-anesthésie, vous ne pourrez pas bouger vos jambes tant que durera l’effet des produits injectés. Vous pourrez cependant conserver certaines sensations, mais pas de douleur.
En prévention d’une infection, vous recevrez une dose d’antibiotique en début de procédure.
L’intervention commence par une incision médiane juste au-dessus du pubis. La vessie, qui est sous les muscles du bas-ventre, est ouverte. Le chirurgien énuclée l’adénome du reste de la prostate. L’adénome est confié à un laboratoire d’histopathologie pour analyse microscopique. Le chirurgien contrôle les saignements, referme la vessie puis la paroi sur un drain aspiratif, pour éviter la constitution d’un hématome. Une sonde vésicale est placée dans l’urèthre ; elle permet de laver la vessie en continu avec du sérum pour éviter la formation de caillots de sang, le temps de la disparition des saignements et de l’acquisition de l’étanchéité de la fermeture de la vessie ou de la capsule prostatique.

Suites habituelles, durée de séjour

Cette intervention nécessite une hospitalisation de 5 à 7 jours.
Vous garderez le drain pendant 1 à 3 jours. Dès que les urines recueillies deviennent suffisamment claires, le lavage continu est arrêté. La sonde vésicale est laissée 4 à 5 jours, mais ce délai est variable et est décidé au cas par cas par votre chirurgien.. Les urines peuvent rester colorées plusieurs jours après le retrait de la sonde.
Vous pourrez vous lever le lendemain de l’intervention.
Vous percevrez probablement une irritation du canal urinaire dans les heures ou les jours qui suivent l’intervention et un traitement contre la douleur pourra être prescrit si besoin.
Vous aurez un traitement anti-coagulant pendant environ 3 semaines pour prévenir le risque de phlébite.
Les fils ou les agrafes cutanés seront si besoin retirés dans un délai d’une semaine.

Le retour à domicile

Un traitement antalgique est prescrit pour une durée de quelques jours si besoin. Des médicaments visant à favoriser la coagulation locale prostatique sont volontiers recommandés.
Les soins infirmiers à prévoir sont ceux de la cicatrice cutanée ainsi que l’injection quotidienne d’anti-coagulant.
Des ordonnances pourront vous être remises pour les examens complémentaires à réaliser avant la consultation de suivi.
Un courrier sera adressé à votre médecin traitant pour le tenir informé de votre état de santé.

Reprise d’activité

Pendant un mois, il faut formellement éviter tout effort abdominal, donc sport, bricolage, jardinage, constipation, rapports sexuels. Vous risquez sinon de faire saigner, de façon plus ou moins abondante la zone opératoire. Si des caillots se forment dans la coque prostatique et la vessie, une rétention d’urines devient alors fort possible avec hospitalisation voire reprise au bloc opératoire.
Pendant cette période il vaut mieux boire régulièrement au moins 2 litres par jour ; ceci diminue ce risque de caillotage et l’infection urinaire
La reprise des efforts sera douce pour éviter les risques d’éventration.
Jusqu’au troisième mois, dîtes vous que la cicatrisation est en cours et que tant que celle-ci n’est pas acquise, persistent des troubles fonctionnels : envies pressantes, mictions trop fréquentes, parfois fuites. Néanmoins le jet doit être facile. Si celui-ci s’amenuise au fil des semaines, il y a probablement un problème de canal, demandez nous alors conseil.

Risques et complications

Toute intervention comporte un risque vital lié à l’intervention ou à vos antécédents médicaux.
La rétention urinaire (blocage de la vessie) est une complication possible. L’adénomectomie provoque en effet une inflammation transitoire de la prostate et de l’urèthre qui peut entraîner ce type d’incident. Il est alors nécessaire de remettre une sonde en place pour quelques jours. Elle peut aussi être due à la présence de caillots secondaires à une reprise du saignement (chute d’escarre),.
En général, les saignements sont taris à la fin du premier mois. La prise d’anticoagulants ou antiagrégants plaquettaires aggravent le risque.
L’infection urinaire est la complication la plus fréquente. Elle pourra conduire votre urologue à vous prescrire un traitement antibiotique et à vérifier que votre vessie se vide correctement. Si vous avez de la fièvre ou des brûlures urinaires, une bourse qui grossit et devient douloureuse (épididymite), n’hésitez pas à demander conseil.
La phlébite est une complication possible, mais le risque est réduit par l’injection sous-cutanée d’anti-coagulants.
La cicatrice cutanée peut s’infecter (abcès). En cas de douleur au niveau de la cicatrice, de rougeur ou d’écoulement de pus, il faudra contacter votre chirurgien.
Il n’existe pas habituellement de troubles de l’érection après ce type d’intervention.
Le risque d’éjaculation rétrograde est très important. Celle-ci se caractérise par l’absence d’émission de sperme au moment de l’orgasme. Elle est secondaire à l’ouverture du col de la vessie provoqué par le retrait de l’adénome.
L’incontinence est rare, le plus souvent transitoire.
Dans certains cas peut survenir un rétrécissement secondaire du canal de l’urètre, ou de la zone opératoire (sclérose du col). Il faut alors réviser le canal sous anesthésie.

Suivi postopératoire

La consultation postopératoire sera habituellement programmée à 3 mois
Il faut évaluer l’amélioration de vos symptômes urinaires et la bonne qualité de votre vidange vésicale. Une analyse d’urine à la recherche d’une infection et une échographie avec mesure du résidu post-mictionnel peuvent vous être prescrites.
Le suivi est ensuite réalisé habituellement une fois par an par votre médecin traitant.

 

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