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Tumeur de vessie

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Tumeur de vessie

Elle englobe des pathologies diverses allant du simple polype de vessie à la tumeur de vessie infiltrante, correspondant au cancer de la vessie

Tumeur de vessie

Descriptif de la pathologie

Les tumeurs de vessie regroupent un ensemble assez large de lésions, au pronostic très différent, allant du simple polype au cancer de vessie invasif. Mais, les cellules responsables de ces lésions proviennent toujours de la couche muqueuse de la paroi vésicale.
Ces lésions vésicales favorisées par le tabagisme et l’exposition à des facteurs professionnels ou environnementaux (arsenic, pesticides, cancérogènes industriels) s’observent surtout chez les patients âgés de plus de 50 ans.

Épidémiologie

On enregistre en France plus de 10 000 nouveaux cas par an. L’âge moyen au diagnostic est de 70 ans.

Elle touche essentiellement l’homme mais la population féminine est de plus en plus touchée.
Selon la classification des tumeurs vésicales, 70 % des tumeurs de vessie ne dépassent pas le niveau des couches les plus superficielles de la paroi vésicale  et respectent la couche musculaire.
Elles peuvent faire partie de maladie professionnelle à déclaration obligatoire, lorsque le temps d’exposition à l’agent pathogène est suffisamment long au cours de la vie professionnelle.

Tumeur de vessie

Diagnostic de la pathologie

Symptômes cliniques

Le signe principal est représenté par la présence de sang dans les urines (hématurie macroscopique). Lhématurie est totale en cas de saignement important ou elle est terminale (dernières gouttes de la miction) en cas de saignements modérés ou répétitifs.
Les signes d’irritation vésicale sont dominés par des envies impérieuses d’uriner (urgenturie, pollakiurie, infection urinaire) qui traduisent l’agression de la paroi vésicale.
Rarement, des douleurs rénales en rapport avec une obstruction des canaux urétéraux est présente et traduit une forme grave.

EXAmens complémentaires

Examen biologique

L’ analyse d’urine (ECBU) permet de confirmer et quantifier le saignement et d’éliminer une infection urinaire.

La recherche de cellules tumorales pr cytologie urinaire est plutôt réservée aux examens de surveillance d’un patient porteur de polypes récidivants ou de formes graves

Examens radiographiques

C’est en première intention l’échographie vésicale qui est réalisée à vessie pleine. Cet examen montre une déformation de la paroi vésicale sous forme d’une lésion bourgeonnante.Elle permet de mesurer sa taille, le nombre de polypes et éventuellement un retentissement possible sur les reins en cas d’obstruction des uretères. On observe une dilatation des cavités rénales.

Examen endoscopique

La fibroscopie vésicale effectuée au moyen d’un endoscope souple, introduit par l’urètre après anesthésie canalaire. Il est pourvu d’une caméra qui permet d’examiner la paroi vésicale et de confirmer la présence de la tumeur vésicale. Cet examen est réalisé ensuite régulièrement dans le cadre de la surveillance de tumeurs de vessie pour s’assurer de l’absence de récidive endovésicale.
Si l’image échographique est évidente, l’endoscopie est réalisée sous anesthésie générale afin de réaliser dans le même temps la résection de la tumeur.

Bilan complémentaire en cas de forme cancéreuse

Le bilan repose sur des examens visant à rechercher des métastases. Le scanner explore l’abdomen et le thorax (métastases pulmonaires, hépatiques et ganglionnaires). La scintigraphie osseuse recherche les localisations osseuses.
D’autres examens peuvent être requis en cas de doute (IRM, Pet scan).
On distingue les formes localisées à la vessie qui justifient d’un traitement localisé, des formes métastatiques qui nécessitent un traitement généralisé (chimiothérapie, immunothérapie).

 

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Traitement de la pathologie

Traitement endoscopique

La présence d’un polype impose son ablation (ou résection) après que l’on se soit assuré de la stérilité des urines grâce à l’ECBU. Cette intervention s’effectue sous anesthésie générale ou rachi anesthésie.

Un appareil résecteur endoscopique explore et découpe le polype jusqu’à sa base pour en assurer l’ablation complète. Son extraction est assurée par seringuage de la vessie. Une sonde vésicale est mise en place pour 48 heures. L’hospitalisation dure entre 2 et 3 jours, temps de cicatrisation de la paroi vésicale. Les modalités de l’intervention et les suites sont comparables à la résection endoscopique de l’adénome de prostate.

Le polype sera ensuite confié au laboratoire d’anatomopathologie qui, après examen microscopique, déterminera le degré d’infiltration et l’agressivité des cellules (grade). Les résultats orienteront le traitement. On distingue 3 cas de figures :

  • Un polype non infiltrant et de bas grade justifiera d’une simple surveillance par cystoscopie à 3, 6 mois et 12 mois ou par échographie annuelle en l’absence de récidive.
  • Un polype micro infiltrant de grade élevé ou la présence de nombreux polypes justifiera un traitement complémentaire par instillation endovésicale. Il peut s’agir de BCG thérapie (vaccination de la vessie) soit d’un traitement détergent (chimiothérapie endovésicale)
  • Un polype cancéreux ou infiltrant justifiera d’un bilan complémentaire (scanner et scintigraphie) et d’une chirurgie d’exérèse totale de la vessie en cas d’absence de métastase.

Traitement par instillation endovésicale

Elle repose sur une série d’instillations vésicales d’agents pharmacologiques afin de diminuer les risques de récidive de tumeur : bacilles de Calmette et Guérin atténués (BCG) ou de mitomycine C (Amétycine) programmées à intervalles réguliers.

Modalités de traitement

Ces instillations débutent 2 mois après la résection du polype. Elles s’effectuent au cabinet de façon hebdomadaire pendant 6 (BCG) ou 8 semaines (Mitomycine). En consultation, l’urologue introduit, à l’aide d’une sonde vésicale le produit préparé à chaque séance. Au retrait de la sonde, vous devez garder le produit dans la vessie pendant au moins 1 heure. Un traitement antibiotique prophylactique est systématique à chaque instillation.
Dans certains cas, votre urologue peut poser l’indication d’une 1ère instillation immédiatement après la résection.
Habituellement bien tolérées, ces instillations peuvent être responsables d’effets indésirables: essentiellement brûlures urinaires, envies fréquentes d’uriner, fièvre, fatigue. Votre urologue adaptera le traitement de ces effets indésirables en fonction de leur gravité. Parfois ces effets secondaires peuvent contre-indiquer la poursuite des instillations.

Surveillance des formes micro infiltrantes

Les instillations endovésicales sont destinées à diminuer les risques de récidive.
La surveillance passe par des contrôles réguliers, mais toute survenue d’épisodes hématuriques au cours de la surveillance doit vous faire consulter plus rapidement pour rechercher une éventuelle récidive. La surveillance repose sur l’échographie et la fibroscopie. Elle peut être associée à la cytologie urinaire.
En effet, il faut procéder à l’ablation de toute récidive découverte à l’occasion des contrôles afin d’en éviter la croissance. En effet les récidives peuvent survenir sur un mode plus agressif que la tumeur primaire, ce qui est désigné sous le terme de « progression ».
La surveillance s’effectue sur de nombreuses années puisque le risque de récidive peut survenir longtemps après l’épisode initial. L’arrêt du tabac est fortement conseillé pour limiter ce risque.

Traitement des formes infiltrantes ou cancéreuses

Traitement chirurgical

C’est l’ablation de la vessie : cystectomie. Cette chirurgie lourde nécessite un bilan pré opératoire complet (anesthésique, cardiologique et nutritionnel) pour réaliser cette intervention dans les meilleures conditions.

Elle est habituellement d’une chimiothérapie appelée néo-adjuvante.
L’intervention consiste en l’ablation de la vessie et la prostate chez l’homme, la vessie et les organes génitaux internes chez la femme.
Les urines sont ensuite soit déviées dans une dérivation à la peau (stomie urinaire), soit stockées dans un nouveau réservoir vésical (néo vessie) reconstitué à partir de l’intestin grêle.
L’hospitalisation dure une quinzaine de jours et la rééducation 1 à 2 mois.

Traitement chimiothérapique

Après mise en place d’un cathéter central (site implantable), les injections de produits chimiothérapiques s’effectuent régulièrement selon des protocoles établis. La toxicité de ces produits est connue et doit être anticipée pour éviter tout effet nocif.

Pronostic

Le pronostic est lié à l’agressivité de la tumeur, essentiellement la profondeur d’infiltration de la paroi vésicale (stade) et l’aspect au microscope de la cellule (grade).

  • Les petits polypes sont « guéris » par la résection vésicale au prix d’une surveillance régulière.
  • Pour les polypes intermédiaires, la survie est excellente pour les tumeurs n’envahissant pas le muscle (supérieure à 90 % à 5 ans). Cependant une tumeur peu agressive lors de sa découverte peut le devenir ultérieurement (progression).
  • Pour les tumeurs cancéreuses de vessie, le pronostic est beaucoup plus réservé et dépend de l’extension locale et régionale de la tumeur.
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