Tumeur de la vessie

Les tumeurs de vessie regroupent un ensemble assez large de lésions, au pronostic très différent, allant du simple polype au cancer de vessie invasif. Mais, les cellules responsables de ces lésions proviennent toujours de la couche muqueuse de la paroi vésicale.
Ces lésions vésicales favorisées par le tabagisme et l’exposition à des facteurs professionnels ou environnementaux (arsenic, pesticides, cancérogènes industriels) s’observent surtout chez les patients âgés de plus de 50 ans.

Épidémiologie

On enregistre 10 700 nouveaux cas par an. L’âge moyen au diagnostic est de 70 ans.
Selon la classification des tumeurs vésicales, 70 % des tumeurs de vessie ne dépassent pas le niveau des couches les plus superficielles de la paroi vésicale : elles respectent la couche musculaire.
La plupart du temps, ces polypes sont découverts à l’occasion d’urines rouges (hématurie). Parfois, ils sont découverts fortuitement à l’occasion d’autres examens.

Signes

Le signe principal est représenté par la présence de sang dans vos urines (hématurie macroscopique). L’hématurie est totale en cas de saignement important ou terminale (dernières gouttes de la miction) en cas de saignements modérés ou répétitifs.
Les signes d’irritation vésicale sont dominés par des envies impérieuses d’uriner (urgenturie, pollakiurie, infection urinaire) qui traduisent l’agression de la paroi vésicale.
Rarement, des douleurs rénales en rapport avec une obstruction des canaux urétéraux est présente et traduit une forme grave.

Diagnostic

Les premiers examens combinent une analyse d’urine (ECBU) pour confirmer et quantifier le saignement et éliminer une infection urinaire et une échographie vésicale qui montre une déformation de la paroi vésicale sous forme d’une lésion bourgeonnante.
La fibroscopie vésicale effectuée au moyen d’un endoscope pourvu d’une caméra examine la paroi vésicale et permet de confirmer la présence de la tumeur vésicale. Il s’agit d’un examen peu douloureux, effectué sous anesthésie locale réalisable au cours d’une consultation.
Si l’image échographique est évidente, l’endoscopie est réalisée sous anesthésie générale afin de réaliser dans le même temps la résection de la tumeur.

Traitement

Traitement endoscopique

La présence d’un polype impose son ablation (ou résection) après que l’on se soit assuré de la stérilité des urines grâce à l’ECBU. Cette intervention s’effectue sous anesthésie générale ou rachi anesthésie. Un appareil résecteur endoscopique explore et découpe le polype jusqu’à sa base pour en assurer l’ablation complète. Son extraction est assurée par seringage de la vessie. Une sonde vésicale est mise en place pour 48 heures. L’hospitalisation dure entre 2 et 3 jours, temps de cicatrisation de la paroi vésicale. Les modalités de l’intervention et les suites sont comparables à la résection endoscopique de l’adénome de prostate.

Le polype sera ensuite confié au laboratoire d’anatomopathologie qui, après examen microscopique, déterminera le degré d’infiltration et l’agressivité des cellules (grade). Les résultats orienteront le traitement. On distingue 3 cas de figures :

  • Un polype non infiltrant et de bas grade justifiera d’une simple surveillance par cystoscopie à 3, 6 mois et 12 mois ou par échographie annuelle en l’absence de récidive.
  • Un polype micro infiltrant de grade élevé ou la présence de nombreux polypes justifiera un traitement complémentaire par instillation endovésicale
  • Un polype cancéreux ou infiltrant justifiera d’un bilan complémentaire (scanner et scintigraphie) et d’une chirurgie d’exérèse totale de la vessie.

Traitement par instillation endovésicale

Elle repose sur une série d’instillations vésicales d’agents pharmacologiques afin de diminuer les risques de récidive de tumeur : bacilles de Calmette et Guérin atténués (BCG) ou de mitomycine C (Amétycine) programmées à intervalles réguliers.
Ces instillations débutent 2 mois après la résection du polype. Elles s’effectuent au cabinet de façon hebdomadaire pendant 6 (BCG) ou 8 semaines (Mitomycine). En consultation, l’urologue introduit, à l’aide d’une sonde vésicale le produit préparé à chaque séance. Au retrait de la sonde, vous devez garder le produit dans la vessie pendant au moins 1 heure. Un traitement antibiotique prophylactique est systématique à chaque instillation.
Dans certains cas, votre urologue peut poser l’indication d’une 1ère instillation immédiatement après la résection.
Habituellement bien tolérées, ces instillations peuvent être responsables d’effets indésirables: essentiellement brûlures urinaires, envies fréquentes d’uriner, fièvre, fatigue. Votre urologue adaptera le traitement de ces effets indésirables en fonction de leur gravité. Parfois ces effets secondaires peuvent contre-indiquer la poursuite des instillations.

Surveillance des formes micro infiltrantes

Les instillations endovésicales sont destinées à diminuer les risques de récidive.
La surveillance passe par des contrôles réguliers, mais toute survenue d’épisodes hématuriques au cours de la surveillance doit vous faire consulter plus rapidement pour rechercher une éventuelle récidive. La surveillance repose sur l’échographie et la fibroscopie. Elle peut être associée à la cytologie urinaire.
En effet, il faut procéder à l’ablation de toute récidive découverte à l’occasion des contrôles afin d’en éviter la croissance. En effet les récidives peuvent survenir sur un mode plus agressif que la tumeur primaire, ce qui est désigné sous le terme de « progression ».
La surveillance s’effectue sur de nombreuses années puisque le risque de récidive peut survenir longtemps après l’épisode initial. L’arrêt du tabac est fortement conseillé pour limiter ce risque.

Traitement des formes infiltrantes ou cancéreuses

Bilan complémentaire

Le bilan repose sur des examens visant à rechercher des métastases. Le scanner explore l’abdomen et le thorax (métastases pulmonaires, hépatiques et ganglionnaires). La scintigraphie osseuse recherche les localisations osseuses.
D’autres examens peuvent être requis en cas de doute (IRM, Pet scan).
On distingue les formes localisées à la vessie qui nécessitent une chirurgie d’exérèse des formes métastatiques qui requièrent une chimiothérapie.

Traitement chirurgical

C’est l’ablation de la vessie : cystectomie. Cette chirurgie lourde nécessite un bilan pré opératoire complet (anesthésique, cardiologique et nutritionnel) pour réaliser cette intervention dans les meilleures conditions.
L’intervention consiste en l’ablation de la vessie et la prostate chez l’homme, la vessie et les organes génitaux internes chez la femme.
Les urines sont ensuite soit déviées dans une dérivation à la peau (stomie urinaire), soit stockées dans un nouveau réservoir vésical (néo vessie) reconstitué à partir de l’intestin grêle.
L’hospitalisation dure une quinzaine de jours et la rééducation 1 à 2 mois.

Traitement chimiothérapique

Après mise en place d’un cathéter central (site implantable), les injections de produits chimiothérapiques s’effectuent régulièrement selon des protocoles établis. La toxicité de ces produits est connue et doit être anticipée pour éviter tout effet nocif.

Pronostic

Le pronostic est lié à l’agressivité de la tumeur, essentiellement la profondeur d’infiltration de la paroi vésicale (stade) et l’aspect au microscope de la cellule (grade).

  • Les petits polypes sont « guéris » par la résection vésicale au prix d’une surveillance régulière.
  • Pour les polypes intermédiaires, la survie est excellente pour les tumeurs n’envahissant pas le muscle (supérieure à 90 % à 5 ans). Cependant une tumeur peu agressive lors de sa découverte peut le devenir ultérieurement (progression).
  • Pour les tumeurs cancéreuses de vessie, le pronostic est beaucoup plus réservé et dépend de l’extension locale et régionale de la tumeur.