Traitement Cancer Prostatique

Il varie en fonction de la gravité de la tumeur, selon que le cancer est localisé ou métastatique, selon le volume tumoral et l’espérance de vie du patient. On sait en effet que dans bon nombre de cas, une tumeur prostatique connaît une évolution lente qui peut conduire, chez certains patients âgés, à proposer une simple surveillance.

Traitement des formes localisées

Les traitements sont multiples, chaque méthode a ses bénéfices et ses effets secondaires.

La chirurgie par prostatectomie radicale,

qui consiste à enlever la prostate et les vésicules séminales, est un traitement indiqué en priorité dans les cas localisés chez les hommes de moins de 70 ans. La chirurgie peut s’effectuer de façon classique par une incision abdominale ou par voiecoelioscopique avec assistance robotique. Elle a l’avantage de réaliser l’ablation de la tumeur pour permettre sa stadification précise, d’assurer une surveillance plus facile lorsque le PSA est effondré et indosable et n’exclue pas une irradiation secondaire en cas de tumeur dépassée localement ou réévoluant secondairement. Mais, elle comporte des effets secondaires sexuels non négligeables (impuissance) et urinaires par incontinence habituellement transitoire.

La radiothérapie externe

est proposée aux hommes de plus de 70 ans, ou en cas de contre-indication opératoire. Elle consiste après repérage scannographique à délivrer une irradiation localisée à la prostate entre 72 et 76 Grays. Le traitement s’échelonne sur près de 2 mois. Habituellement bien supporté, il peut être responsable de troubles urinaires par irritation vésicale et troubles digestifs par irritation rectale. La surveillance se fait sur la stabilité du taux de PSA qui reste toujours dosable.

La curiethérapie,

technique qui consiste à implanter de façon permanente des grains d’iode radioactif 125 dans la prostate pour détruire la tumeur est aussi un technique proposée aux hommes âgés mais avec une sélection très stricte des patients à traiter (petite tumeur, faible grade, petite prostate sans signes mictionnels). Le traitement s’effectue sous anesthésie générale pendant une hospitalisation de 48 heures. Il comporte parfois des effets secondaires d’inflammation vésicale, urétrale.

La surveillance active

peut être proposée pour des formes très localisées avec un grade faible de Gleason. Elle nécessite des contrôles trimestriels du PSA et la répétition des biopsies pour s’assurer de l’absence d’évolutivité de la tumeur. Dans ces cas, l’orientation se fait vers un traitement chirurgical ou radiothérapique.

Des traitements mini-invasifs du type ultrasons focalisés de haute intensité (HIFU) sont disponibles (méthode nouvelle pour laquelle on manque encore un peu de recul que l’on réserve à des tumeurs peu agressives ou à des récidives locales après radiothérapie chez des patients fragiles). Ce procédé baptisé Ablatherm® consiste à administrer par voie endorectale des ultrasons qui élèvent la température cellulaire afin de détruire la tumeur.

Le choix du traitement qui vous est proposé est toujours difficile. En effet, du fait de la position de la prostate au carrefour de l’appareil urinaire et génital, tout traitement est responsable d’effets secondaires sur ces 2 systèmes. Le bénéfice du traitement peut donc être réduit par la survenue de complications liées à ce traitement. Votre urologue vous expliquera pour votre cas particulier les avantages et inconvénients de tel ou tel traitement. Le plus souvent, il n’y a pas d’urgence et un temps de réflexion est nécessaire pour prendre une décision.

Traitement des formes avancées

Le cancer prostatique est hormonosensible, c’est à dire qu’il est dépendant de l’imprégnation testostéronique. En supprimant cette imprégnation, on peut arrêter la prolifération des cellules cancéreuses. Mais l’effet reste limité dans le temps car après 18 à 24 mois, les cellules cancéreuses ont tendance à échapper au traitement (On parle d’échappement hormonal).

Plusieurs modes thérapeutiques sont utilisés

* Castration chirurgicale ou pulpectomie qui vise à supprimer chirurgicalement la pulpe testiculaire qui fabrique la testostérone. Cette courte intervention qui est définitive est supplantée par des suppressions chimiques médicamenteuses. Elle entraine toujours des bouffées de chaleur (comme lors de la ménopause chez la femme)
* Castration chimique par médicaments agonistes ou antagonistes de la LHRH (hormone secrétée par l’hypothalamus qui régule la fabrication de testostérone) sous forme injectable tous les 3 ou 6 mois. Ils ont l’avantage d’être réversible à l’arrêt du traitement.
* Traitement anti androgénique qui bloque l’effet de la testostérone sur les récepteurs cellulaires des cellules cancéreuses. Ils sont utilisés seuls ou en association avec le traitement précédent.
* Traitement des formes hormono résistantes repose sur des protocoles de chimiothérapie. Actuellement, plusieurs traitements novateurs montrent des réponses positives, permettant d’apporter des gains en survie et en confort de vie significatifs avec des effets secondaires limités.
* Traitement des complications. Certains traitements spécifiques de la trame osseuse permettent de réduire les risques fracturaires en cas de métastases osseuses. L’irradiation de métastases localisées douloureuses apporte des réponses positives sur la prise en charge de la douleur.

En cas de compression urinaire, des interventions endoscopiques de résection tumorale et mise en place de sonde interne permettent de libérer la vessie ou les voies urinaires supérieures obstruées.
Enfin, le traitement de la douleur par une équipe habilitée et une prise en charge psychologique sont proposés si les conditions le requièrent
Dans tous les cas, une prise en charge multidisciplinaire avec discussion de dossier en réunion UCPO est effectuée pour proposer le traitement le plus adapté à la situation.

Traitement des complications

Troubles sexuels

Le traitement des troubles sexuels, après prostatectomie ou irradiation, (troubles de l’érection, absence de sperme et d’éjaculation) sont variables et dépendent du stade initial. Le retour de l’érection peut être difficile et tardif (jusqu’à 2 ans après une prostatectomie radicale). La qualité de la sexualité pré opératoire et la chirurgie conservatrice des bandelettes nerveuse améliorent la récupération sexuelle.
Les traitements oraux (Viagra, Levitra, Cialis) apportent une réponse lorsque l’érection est conservée mais insuffisante.
En cas d’impuissance complète, il faut recourir aux injections intra caverneuses (Edex, Caverject) qui permettent de retrouver une érection par effet vaso dilatateur des organes érectiles. La première injection s’effectue au cabinet par votre urologue. Après avoir vérifié l’efficacité et le dosage nécessaire, vous pourrez réaliser ces injections à domicile.

Troubles urinaires

La plupart des patients sont continents. La rééducation pré et post opératoire permet d’accélérer le temps de récupération. Mais 5 % d’entre eux gardent une incontinence au delà d’un an.

  • La bandelette sous urétrale est le traitement de choix pour les formes modérées d’incontinence. Avec une hospitalisation de courte durée et un abord chirurgical périnéal, la bandelette est positionnée sous l’urètre pour stabiliser la statique pelvienne modifiée par la prostatectomie.
  • Le sphincter artificiel est indiqué dans les cas d’incontinence majeure. L’implantation d’une prothèse sphinctérienne sous commande volontaire manuelle permet de retrouver un fonctionnement mictionnel normal.
  • Rarement, les troubles mictionnels se manifestent par une difficulté à uriner par slérose urétrale. Des dilatations ou une incision endoscopique sont alors possibles pour corriger cette difficulté.