Lithiase-calcul renal

La lithiase urinaire correspond à la présence d’un ou de plusieurs calculs dans les voies urinaires. C’est une maladie très fréquente (près de 2% de la population française) et récidivante (50% des cas).
La survenue de lithiase dépend de 2 facteurs : augmentation dans les urines de la teneur en éléments minéraux et stagnation du flux urinaire.

Mécanisme de formation

Divers éléments minéraux sont éliminés normalement dans les urines (calcium, phosphate, urate, oxalate, ..).
L’élévation de leur concentration urinaire aboutit à leur agrégation puis la formation d’un calcul ou lithiase. Cette élévation est due soit à l’augmentation de son élimination par les reins, soit à la diminution de la quantité d’urines produite ou sa stagnation dans l’appareil urinaire.
Des modifications de l’acidité de l’urine conduisent également à la fabrication de certaines lithiases :
- urine acide (pH inférieur à 6) pour les calculs d’acide urique et de cystine
- urine alcaline (pH supérieur à 7) pour les calculs phospho calciques.

Nature des calculs

La lithiase calcique (composée majoritairement de calcium) est la plus fréquente en France (près de 90% des cas). Les calculs calciques sont constitués d’oxalates (50%), de phosphates ou de carbonates de calcium. Ils sont opaques aux rayons X et donc visibles sur les radiographies standards.
La lithiase phosphatique (10 % des cas, surtout chez les femmes) est formée de calculs de phosphate ammoniaco-magnésien, bien visibles aux rayons X. Ils se forment en général en présence de bactéries (Proteus, Enterobacter) dans une urine alcaline. Elle aboutit parfois à un moulage de l’ensemble des cavités urinaires et prend le nom de calcul coralliforme.
La lithiase urique est moins fréquente (5 à 10 % des cas, surtout chez l’homme) et survient toujours en milieu acide. Les calculs sont faits d’acide urique. Ils sont transparents aux rayons X.
Les autres variétés sont beaucoup plus rares : cystinique, xanthique ou médicamenteuse.
Ces différences justifient de la réalisation d’un bilan phospho calcique systématique dans la prise en charge de lithiase urinaire.

Symptômes cliniques

Il faut distinguer la forme chronique de la maladie lithiasique de la forme urgente douloureuse de la migration lithiasique.
La migration lithiasique ou colique néphrétique qui évolue sur quelques heures ou quelques jours et traduit la descente de la lithiase depuis le rein jusqu’à son élimination
La maladie lithiasique qui évolue sur plusieurs mois ou années et aboutit à la constitution d’une ou plusieurs lithiases dans les voies urinaires.
La lithiase peut n’entrainer aucune gêne et être découverte au cours d’un examen radiologique (le plus souvent échographique). Elle peut aussi entraîner des douleurs moins typiques, chroniques, évoluant par crises lombaires ou du flanc, et parfois de simples brûlures pendant les mictions.
Enfin, la lithiase peut se manifester par une hématurie isolée (présence de sang dans l’urine) soit sous forme macroscopique visible soit sous forme microscopique, détectée à la bandelette ou l’ECBU.

Examens complémentaires

L’échographie permet de voir les calculs sous la forme d’une image brillante hyper échogène avec un cône d’ombre postérieur. On mesure sa taille, évalue sa position et son retentissement sur le rein et la voie urinaire (dilatation).
La radiographie standard de l’abdomen (ASP) montre plus précisément la taille et la position des calculs opaques aux rayons X sans analyser le retentissement rénal.
L’urographie intraveineuse permet de localiser la lithiase sur son trajet urétéral et le retentissement qu’elle entraine et de découvrir une éventuelle malformation urinaire associée.
Le scanner abdominal sans injection est actuellement le meilleur moyen diagnostique. Il permet de mettre en évidence les petits calculs radio opaques ou transparents difficilement visibles sur les examens habituels.

Le bilan biologique comporte :

  • Un examen bactériologique (ECBU) à la recherche d’une infection urinaire,
  • Un dosage sanguin de la créatinine, qui analyse la fonction rénale,
  • L’analyse spectophotométrique des calculs expulsés,
  • Le bilan phospho calcique qui analyse les taux de minéraux (calcium, phosphore et acide urique) dans le sang et les urines de 24 heures, le pH urinaire et la cristallurie sur les urines matinales. Les anomalies de ce bilan débouche sur des mesures diététiques ou des traitements médicaux en cas d’élévation importante des taux sanguins ou urinaires (hypercalciurie).

Traitement de la lithiase (en dehors de la colique néphrétique)

Traitement curatif

Il repose sur la destruction de la lithiase par voie extracorporelle, endoscopique ou percutanée.
La lithotricie extracorporelle consiste en une fragmentation de la lithiase par ondes de choc crées par un générateur. Plusieurs sources d’énergie existent. Le calcul est repéré par échographie et radiographie et le générateur délivre une puissance permettant de fragmenter la lithiase en petits éclats qui s’élimineront par les voies naturelles. Ce traitement s’effectue en ambulatoire sans anesthésie contrairement aux autres traitements qui nécessitent hospitalisation et anesthésie générale.
L’urétéroscopie rigide ou souple permet de diriger un appareil endoscopique jusqu’au niveau de la lithiase pour la fragmenter en utilisant une source Laser ou des chocs pneumatiques. Ce traitement nécessite la mise en place d’une sonde interne JJ. Cette sonde est ôtée secondairement lorsque les fragments lithiasiques sont éliminés.
La chirurgie percutanée est réservée aux calculs volumineux et nécessite de ponctionner le rein sous contrôle échographique pour accéder aux cavités rénales. La lithiase est ensuite détruite sous contrôle visuel endoscopique. Un drain externe est conservé pendant quelques jours.

Traitement préventif

Les mesures diététiques dépendent de la nature des calculs, mais il est impératif d’augmenter la ration hydrique journalière pour obtenir 2 litres d’urines par jour. Il est également important de bien répartir la prise de boisson tout au long de la journée et notamment le soir, puisque la fabrication des calculs se produit essentiellement pendant la nuit.
En cas de lithiase calcique, il faut limiter la consommation de fromages à pâte dure riche en calcium et diminuer la consommation de certains aliments : chocolat, légumes type épinard, rhubarbe, oseille riches en oxalate et la consommation de thé et café.
En cas de lithiase urique, il faut alcaliniser les urines en buvant du Vichy Célestins riche en bicarbonates, limiter la prise de protéines (charcuterie, viande, crustacés…)
Une surveillance régulière par échographie ou radiographie permet de contrôler la croissance des lithiases et de s’assurer du bon respect des règles diététiques.